La salute biopsicosociale
La salute biopsicosociale

La salute biopsicosociale

La salute biopsicosociale
L’evoluzione del concetto di salute: il paradigma “biomedico” e il Counseling psicobiologico
Dal libro: “La medicina secondo il Dr. House”, di Guido A. Morina, Eremon Edizioni.

Uno dei luoghi comuni più diffusi nella nostra società è quello secondo cui la medicina si occuperebbe della nostra salute. In realtà la medicina allopatica occidentale è nata e si è sviluppata con un unico obiettivo: quello di studiare non la salute, ma la malattia, al fine di  combattere il male e non  di favorire le condizioni che rendano la nostra vita più serena e ricca di benessere (Bert, 1974; Engel, 1977; Ferrieri, Lodispoto, 2001).

Il “paradigma bio-medico”, come abbiamo osservato anche attraverso il messaggio veicolato dalla serie del Dr. House, definisce la salute riduttivamente in riferimento alla malattia, e, come abbiamo evidenziato più volte, il sapere invocato come il più pertinente è quello biologico e clinico nel quadro di una impostazione organicista (Mauri, Tinti, 2006). Il modello biomedico, infatti, richiedendo che la malattia sia trattata come un’entità indipendente dal comportamento sociale (Engel, 1977), abbracciando il riduzionismo e il dualismo mente-corpo, assegna al soggetto il ruolo passivo di paziente e lo affida all’operatore sanitario, l’unico abilitato ad occuparsi della sua salute.

Al contrario, la definizione data dall’O.M.S. (Organizzazione Mondiale della Sanità),  nella carta di Ottawa, pone l’accento sul concetto di salute come benessere psicosociale: “La promozione della salute è il processo che mette in grado le persone di aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla. Per raggiungere uno stato di completo benessere psicofisico, mentale e sociale, un individuo o un gruppo deve essere capace di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i bisogni, di cambiare l’ambiente circostante o di farvi fronte”[1].

Il Codice di deontologia medica, invece, recita al Titolo II, Capo I, art.3 – Compiti del medico: “Compito del medico è la difesa e il rispetto della vita, della salute fisica e psichica dell’essere umano e il sollievo della sofferenza…”.

A prescindere dalla considerazione che i suddetti compiti, in una società civile ed eticamente evoluta, corrispondono in realtà a precisi doveri che ogni essere umano e ogni cittadino dovrebbe esercitare nei confronti del prossimo, si noti come ci si riferisca a “difesa” della salute, presupponendo il fatto che questa sia attaccata da forze esterne, “nemiche”, e di “sollievo” della sofferenza, come se la vita, per la medicina, non avesse nessuna valenza in positivo, come sarebbe stato  evidente se si fosse fatto riferimento anche al mantenimento, al recupero e al miglioramento della salute.

Il testo del codice, nella versione pubblicata nel 1995, recitava,  al titolo II, capo I, art..3, che “la salute è intesa nell’accezione biologica più ampia del termine come condizione, cioè di benessere fisico e psichico della persona”[2].

Come si nota, se da un lato si accoglieva il principio per cui la salute non può riferirsi solo alle condizioni fisiche, espressamente riconoscendo il ruolo della psiche nel mantenimento della salute stessa, dall’altra si definiva la salute non nell’accezione “più ampia” del termine, come sarebbe stato spontaneo affermare, ma in quella “biologica più ampia”.

È curioso notare il fatto che mentre l’O.M.S. ha sentito la necessità di ampliare il concetto di salute, ribadendo espressamente che la sua componente non è solo biologica, ma psicologica e sociale, la nostra classe medica aveva voluto invece espressamente limitarla all’aspetto biologico proprio all’interno del suo codice deontologico. In questo modo, si limitava, anziché ampliare, il concetto di salute, a quella condizione che può essere indagata, analizzata e garantita solo sulla base di una valutazione scientifica di tipo organicista. Al tempo stesso si delegava la cura della salute all’unica categoria abilitata ad occuparsi di essa sotto il profilo biologico, cioè la classe medica, escludendo di fatto, o ponendo in una condizione di subordinazione e di dipendenza, ogni altra categoria professionale, a cominciare da psicologi, psicoterapeuti e assistenti sociali. Solo nella versione pubblicata nel 2006[3], il termine biologico è stato eliminato, senza però inserire il riferimento agli aspetti sociali della salute, a testimonianza della ritrosia della classe medica ad accettare una concezione della salute che permetta la sua valutazione e gestione anche a figure professionali che non operino solo su basi biologiche e organiciste.

A differenza della definizione che della salute dà l’O.M.S., è lampante comunque l’esclusione intenzionale del  riferimento al benessere “sociale”. E questo ci induce a pensare che anche il termine psichico vada inteso, nelle intenzioni dei medici legislatori, in senso biologico, cioè solo ed esclusivamente con riferimento a ciò che, al di là dell’aspetto fisico, possa essere analizzato, sperimentato e trattato con metodi, strumenti e criteri scientifici. La conseguenza è che di aspetto psichico dell’ essere umano si dovrebbe parlare, con riferimento alla salute secondo il paradigma bio-medico, solo nei casi in cui siano rilevabili alterazioni organiche secondo le classificazioni della psichiatria, tenendo completamente fuori ciò che, pur con metodi e strumenti scientifici, altre discipline, in primo luogo la psicoanalisi e la psicologia, studiano:  il ruolo dell’inconscio, delle emozioni e sentimenti, e ancor più le condizioni sociali, attinenti cioè alla sfera affettiva, relazionale e professionale dell’individuo.

Non esiste alcun criterio scientifico che autorizzi infatti a utilizzare determinate modalità di conduzione di una seduta psicoterapeutica, e nessun riscontro scientifico all’utilizzo di un determinato suggerimento sul piano psicologico. Siamo cioè in un campo che sfugge, per sua natura, alla valutazione scientifica dell’efficacia del trattamento, almeno se questa è intesa riduttivamente come correlazione causale diretta tra somministrazione della cura ed effetti misurabili a livello organico. Non esiste in natura, infatti,  nel senso “biologico “ del termine, qualcosa che possa essere analizzato e misurato sperimentalmente come ansia, inquietudine, depressione, entusiasmo, gioia di vivere, ecc.

A differenza delle cosiddette malattie di competenza psichiatrica, anche il semplice (si fa per dire) disagio esistenziale non esiste scientificamente, ma secondo la medicina scientifica può solo essere trattato con strumenti scientifici, principalmente farmacologici, o comunque secondo le indicazioni di un medico. Infatti, mentre l’articolo 5 rileva che “Il medico nell’esercizio della professione deve attenersi alle conoscenze scientifiche e ispirarsi ai valori etici fondamentali (…)”, l’articolo 12 dello stesso codice recita testualmente “Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche al fine dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente.

Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e delle prevedibili reazioni individuali, nonché delle caratteristiche di impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici e deve adeguare, nell’interesse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate. Sono vietate l’adozione e la diffusione di terapie e di presidi diagnostici non provati scientificamente o non supportati da adeguata sperimentazione e documentazione clinico-scientifica, nonché di terapie segrete (…).

La prescrizione di farmaci, per indicazioni non previste dalla scheda tecnica o non ancora autorizzate al commercio, è consentita purché la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata”.

Ci pare che sia quasi ossessivamente ribadito il concetto secondo cui cure e rimedi alternativi non trovino spazio nella medicina.

Ma, inaspettatamente, il nuovo testo del codice inserisce l’articolo 13, relativo a disposizioni che riguardano le “pratiche non convenzionali”, affermando che : “La potestà di scelta di pratiche non convenzionali nel rispetto del decoro e della dignità della professione si esprime nell’esclusivo ambito della diretta e non delegabile responsabilità professionale, fermo restando, comunque, che qualsiasi terapia non convenzionale non deve sottrarre il cittadino a specifici trattamenti di comprovata efficacia e richiede l’acquisizione del consenso. E’ vietato al medico di collaborare a qualsiasi titolo o di favorire chi eserciti abusivamente la professione anche nel settore delle cosiddette “pratiche non convenzionali (…)”.

In pratica, con questa disposizione l’Ordine dei Medici si è trovato costretto a intervenire per porre un freno agli abusi da più parti denunciati e commessi sia da parte di chi eserciti abusivamente la professione medica, sia specialmente da parte di quei medici che troppo disinvoltamente curano con pratiche alternative.

È altresì evidente come l’Ordine dei Medici, in aperta contraddizione con quanto affermato nell’articolo precedente, lascia sostanzialmente alla coscienza del medico la possibilità di utilizzare pratiche non convenzionali (dal momento, probabilmente, che una parte non indifferente di essi ne faceva uso), limitandosi a ribadire la necessità che esse siano utilizzate solo quando le terapie scientificamente provate non producano effetto. Col che, in pratica, lascia spazio, senza nominarlo come faceva nel testo precedente, all’uso del placebo.

Con questa nuova disposizione, la classe medica è riuscita ancora una volta a sottrarre a qualunque altra autorità la competenza e il potere di decidere circa utilità ed efficacia dei trattamenti, rinforzando il suo monopolio nella scelta e utilizzazione dei metodi di cura.

È chiaro che se “qualsiasi terapia non convenzionale non deve sottrarre il cittadino a specifici trattamenti di comprovata efficacia”, la conclusione logica dovrebbe essere quella della eliminazione dal novero delle possibili cure di tutte le terapie non convenzionali. Questa conclusione è incontestabile, dal momento che nessuna terapia non convenzionale ha mai dimostrato scientificamente una efficacia superiore alle cure convenzionali, e per  la stragrande maggioranza delle malattie non esiste neppure alcuna terapia non convenzionale che si sia mai proposta seriamente come metodo di cura.

Ma lo spirito di questa disposizione è un altro: innanzitutto essa può essere interpretata nel senso di autorizzare alla pratica delle medicine alternative i soli medici. E’ vero che la legge non vieta ad altri professionisti o operatori di occuparsi  del benessere altrui, ma, in assenza di una definizione precisa di ruoli e ambito di intervento, tutto quello che ha a che fare con la salute sembra ricadere in ambito medico, e quindi ogni atto tendente al mantenimento e al miglioramento della salute è suscettibile di denuncia per abusivo esercizio di professione medica, l’unica, a tutt’oggi, per la quale esista una regolamentazione nel campo della salute.

Inoltre, questa disposizione sembra autorizzare l’uso di terapie non convenzionali in tutti quei casi in cui esse, da sempre, sono utilizzate, e cioè per disturbi lievi, autolimitanti, per i quali non sia immediatamente necessario ricorrere all’intervento medico vero e proprio, oppure in aggiunta alle cure “scientificamente” documentate.

In altre parole, se il paziente mostra i chiari segni e sintomi di una malattia, dovrà essere sottoposto a cure convenzionali. Se invece, come frequentemente avviene, egli soffre di una non identificabile condizione di malessere, o di disturbi che il medico ritiene possano regredire nel giro di poche ore o giorni anche senza l’uso di farmaci, allora la cura non convenzionale può essere utilizzata, anche se non serve a niente. In questo modo, le migliaia di medici che non sono in grado di assumersi la responsabilità di curare le malattie, possono continuare a dedicarsi al “riequilibrio dell’energia dei meridiani” o alla captazione di “biofrequenze terapeutiche universali”, o alla cura degli stati psicologici tramite i “fiori di Bach”.

La facciata con cui la classe medica si presenta, quindi, ufficialmente è quella di una comunità di professionisti i quali non ammettono alcuna ingerenza nella scelta del modo in cui svolgere la loro professione. Questa deve fondarsi ufficialmente su solide basi scientifiche, nel rispetto del diritto di ogni cittadino ad essere sottoposto a cure per le quali esista una sufficiente sperimentazione e delle quali si conosca la modalità di azione e gli effetti che esse producono.

Questo rispetto non deve però essere più garantito se il paziente, d’accordo con il medico, accetta di sottoporsi a cure mediche prive di ogni fondamento scientifico, purché appunto prestate da medici. Quanto alle cure rivolte alla salute del paziente, e non alla sua malattia, come quelle psicologiche, poiché non sono fondate su sufficienti dimostrazioni scientifiche della loro efficacia terapeutica, esse restano fuori dal concetto di medicina e di cura della salute.

Questo atteggiamento della medicina scientifica, sostanzialmente contrario a un allargamento del concetto di salute (al di là di considerazioni che riguardano interessi che vanno ben oltre quelli relativi alla cura disinteressata del malato, ma investono considerazioni di prestigio e potere oltre che interessi economici e commerciali), appare sempre più legato alla visione di una  società che non esiste più, quella di inizio dello scorso secolo, quando le preoccupazioni sanitarie più forti in Italia erano costituite dal contenimento del numero dei morti per malattie ed epidemie infettive.

Il grande cambiamento avvenuto in questo ultimo secolo nella società occidentale è stato in primo luogo un cambiamento nelle condizioni di vita, non più legate alla sopravvivenza, al pericolo di guerre, epidemie, alla fame, a condizioni igieniche precarie e a condizioni economiche non dignitose. Il che significa, contrariamente ai presuntuosi proclami della medicina, che è sotto gli occhi di tutti il fatto che se l’aspettativa di vita si è elevata, ciò è principalmente dovuto alla riduzione della mortalità infantile dovuta alla prevenzione, all’adozione di pratiche igieniche e al miglioramento delle condizioni di vita, più che ai progressi della scienza medica. Al di là dei suoi proclami, la medicina non ha affatto migliorato la condizione di salute dell’umanità. Come osservano Ferrieri e Lodispoto, citando un articolo tratto dal British Medical Journal: “I chimici ci presentano ogni mese un nuovo antibiotico e i sintetizzatori di ormoni sembra che non vadano mai a dormire. Ma nuovi ceppi di batteri resistenti prendono in giro gli spacciatori di antibiotici, gli effetti collaterali degli ormoni ci insegnano l’umiltà, il cancro continua a sfidarci: e non sappiamo nemmeno curare il comune raffreddore”[4].

Il benessere di cui il mondo occidentale gode attualmente, rispetto a un secolo fa, è indubbiamente dovuto al superamento delle condizioni di pura sopravvivenza, al riconoscimento di diritti e libertà civili e al soddisfacimento di bisogni fondamentali, e ciò grazie a mutamenti politici e culturali che hanno a loro volta impresso una forte accelerazione al miglioramento delle condizioni di vita.

Si considerino i dati seguenti: nel mondo occidentale l’aspettativa di vita alla nascita si avvicina sempre più alla durata massima biologica. E’ stato calcolato che se scomparisse il cancro per le persone tra i 15 e i 65 anni, la vita media aumenterebbe di appena sette mesi[5]. In Svezia la vita media di coloro che muoiono per cancro è di 74 anni, quella di coloro che muoiono per tutte le altre cause è di 76 anni[6]. In questo Paese, nonostante la riduzione dei “fattori di rischio conosciuti”, la mortalità per malattie coronariche registrata negli uomini fra i 40 e i 74 anni sta aumentando.[7]

E’ chiaro che  i ricercatori fanno qui riferimento esplicito a “fattori di rischio conosciuti”, e poiché gli stessi ricercatori ritengono che “attualmente molti medici e, in misura ancora maggiore, molta gente comune sono convinti che lo stress sia responsabile di malattie coronariche, cancro, colite ulcerosa, ulcera peptica ecc.” (Skrabanek, McCormick, 2002, p.48), la conclusione logica è che alimentazione, sedentarietà,  stress o altri fattori ambientali, relazionali, psichici, non possano essere considerati come fattori di rischio conosciuti.

Anziché quindi indagare su questi fattori, unanimemente considerati i principali responsabili della nostra salute[8], ma che sfuggono di per sé alla possibilità di un’ analisi scientifica approfondita, la scienza medica preferisce rivolgersi, ancora una volta, alla ricerca di cause della malattia nascoste nell’infinitamente piccolo, in virus e batteri sempre nuovi e sempre più agguerriti, oppure all’interno dei nostri cromosomi, come se l’unico ostacolo che impedisce di spiegare il motivo della sofferenza umana fosse dato solo dal fatto di non essere ancora in grado di disporre di strumenti tecnologici più perfezionati.

Negli ultimi vent’anni, poi, al cambiamento della società ha impresso una formidabile e rivoluzionaria accelerazione l’avvento dell’informatica e delle nuove forme di comunicazione, che stanno gradualmente ma inesorabilmente portando a una modificazione della mentalità, dell’etica, della morale, al superamento di divisioni e  discriminazioni, in un ottica di condivisione, anche del benessere,  che si sta diffondendo anche nel resto del mondo meno fortunato da questo punto di vista. Queste considerazioni rafforzano la nostra convinzione secondo cui il miglioramento della qualità  di vita e della condizione di salute dell’umanità è dovuto solo in parte ai progressi della medicina, e in massima parte a quelli permessi dalla collaborazione tra tutte le altre scienze, umane e naturali.

Anche sul versante della lotta alla malattia, infatti, non ci pare che i progressi siano stati così eclatanti: non solo per la nascita e la diffusione di sempre nuove malattie, ma per il fatto che tutto il mondo occidentale, pur vivendo in un apparente benessere, sembra costretto a confrontarsi ogni giorno con la difficoltà di vivere, con una inquietudine diffusa, con una condizione di incertezza e di mancanza di serenità. Tutto ciò, se non può essere ricondotto alla fattispecie della malattia, non ci sembra neppure che abbia nulla a che fare con la salute.

Eppure siamo convinti che oggi, in Italia, come nel resto del mondo, la tutela della salute nel senso più ampio delineato dall’O.M.S., e non in quello restrittivo imposto dalla classe medica, sia un obiettivo possibile.

Il problema consiste nel sostituire, a partire dalla coscienza collettiva, come l’ O.M.S. suggerisce, il concetto di salute vista come assenza di malattia con quello più ampio e positivo di benessere (nel senso più ampio, e non solo biologicamente più ampio). L’unico serio ostacolo è rappresentato dai veti e dai condizionamenti imposti dalla classe medica, i quali impediscono che la società  possa occuparsi seriamente e con approccio olistico e sistemico del problema di garantire a tutti una vita più piena, più soddisfacente  e dignitosa anche  sotto il profilo sociale  e relazionale.

Questo concetto è stato ribadito a più riprese, e ancora ufficialmente nel 1986, dalla “Carta di Ottawa”, nella quale si affermava, tra l’altro, che, una volta raggiunto un buon livello di salute, “l’individuo o il gruppo devono essere in grado di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di modificare l’ambiente o di adattarvisi”[9].

Sotto questo profilo, la tutela della salute cessa di essere un problema esclusivamente sanitario, per diventare un problema politico, economico, sociale e culturale, in cui tutte le categorie professionali devono essere coinvolte senza porre steccati e discriminazioni di principio. Ci rendiamo conto di quanto sia difficile accettare una simile visione della vita e della società, e da questo punto di vista sono comprensibili le evidenti resistenze di una classe, quella medica, arroccata nella difesa di una posizione di potere e di prestigio economico e sociale che non ha più ragione di essere, ma che anzi costituisce un freno allo sviluppo di una società moderna.

A fronte di questi rivoluzionari cambiamenti in atto nella società, la situazione sanitaria, secondo la scienza biomedica, è perfettamente sotto controllo: è sufficiente creare nuove malattie per gestire la salute in modo sempre più completo ed efficace. Nonostante i progressi e le evidenze scientifiche fornite dalla scienze umane, che testimoniano la fondamentale importanza di una maggiore attenzione alla salutogenesi, l’attività della medicina sembra  rivolta sempre più alla patogenesi: “Rispetto alle nazioni industrializzate (che spendono molto meno denaro per la salute e le cure mediche, in generale) gli Stati Uniti si collocano al diciannovesimo posto nelle statistiche riguardanti il tasso di mortalità. Negli ultimi quindici anni, tra il  1972 e il 1980, sono comparse altrettante nuove malattie, le cui cause sono confuse, sfuggevoli, se non, addirittura, completamente ignote” (Vithoulkas , 1991, p.1 e segg.).

In questo modo oggi tutta la nostra vita non è altro che il passaggio da uno stato patologico a un altro, da quello infantile o adolescenziale, in cui siamo soggetti a malattie su cui interveniamo coi vaccini, a quelle dell’età adulta, la gravidanza, la menopausa o l’andropausa, i disturbi circolatori, gastroenterici, articolari, metabolici ed endocrini, le dislipidemie o il soprappeso (che bene o male colpiscono la stragrande maggioranza della popolazione) fino alle malattie della vecchiaia, che, in fondo, è considerata essa stessa una malattia (Corbellino, 2004).

Non sarà sfuggito il fatto che, seguendo questo tipo di ragionamento,  in cui le varie fasi della vita corrispondono ad altrettante patologie, e in cui ogni comportamento, caratteristica o indice fisiologico che si discosti dalla norma sono considerati segno di malattia, ci troviamo di fronte alla concezione della vita come quella di una “malattia degenerativa a trasmissione sessuale, inevitabile, mortale e incurabile”, come osservano polemicamente due medici inglesi (Skrabanek, McCormick, 2002).

Del resto, come un noto psicoterapeuta faceva notare, se sottoponessimo un campione preso a caso di popolazione a tutti gli esami clinici e di laboratorio che possono aiutarci ad individuare una malattia, tutti, assolutamente tutti i soggetti esaminati risulterebbero affetti da una patologia più o meno grave (Dahlke, 2001).

Come ben rappresentata nella serie televisiva del Dr. House, questa aberrante concezione dell’esistenza come di una malattia che si manifesta sempre in forme diverse, e i cui insidiosi attacchi vanno  combattuti, ribattendo colpo su colpo, con farmaci e cure sempre più aggressive, è purtroppo comune anche alle medicine alternative, comprese le più “dolci”, le quali hanno rinunciato, per interessi economici e ideologici, a interpretare il significato della malattia e ad agire in un’ ottica di salutogenesi, per porsi sul piano commerciale dell’alternativa alla medicina “farmacologica”.

Ciò è assolutamente evidente se si pensa che quasi tutte le medicine alternative, e comunque tutte le più diffuse, si pongono in un’ottica antagonista rispetto alla malattia (anche se definita ipocritamente ”squilibrio”), che combattono con rimedi sempre più concentrati, dinamizzati, energizzati, potenziati, spesso somministrandoli in “complessi”, e cioè rinforzandone l’effetto allopatico tramite l’unione di cure e sostanze diverse, purché tutte destinate a combattere la malattia.

Del resto, la strada che le medicine alternative o complementari hanno scelto è obbligata: purtroppo, esse non fondano la loro esistenza, in positivo, sull’applicazione di teorie e pratiche intrinsecamente valide ed efficaci (altrimenti, come è ovvio, avrebbero già cessato di essere alternative o complementari). Esse esistono solo perché danno l’illusione di colmare in qualche modo le lacune, le mancanze, le inefficienze della medicina occidentale. “Oggi basta appendere una targa e mettere in evidenza i limiti della medicina occidentale per fare un sacco di soldi”, diceva con il solito tono polemico il Dr. House riferendosi ai terapisti alternativi.

Se pur un fenomeno sostanzialmente dettato dalla moda, alimentato dall’ignoranza e dalla suggestione, e pilotato ad arte da chi in buona o mala fede ha scoperto in esso il modo di ricavarne un profitto, quello delle medicine alternative è anche innegabilmente il risultato della reazione ingenua e spontanea di gran parte della popolazione di fronte all’inefficienza, all’arroganza, e specialmente all’incapacità della medicina scientifica di prendersi cura delle persone anziché solo delle malattie. ” I nostri trionfi tecnologici hanno reso molti dottori così simili a puri dispensatori di potere, che non pensano più a sé stessi come a fattori di risanamento. Il sentimento così descritto sarebbe stato del tutto familiare a qualsiasi sacerdote-guaritore degli ultimi 10.000 anni, salvo il piccolo aggiustamento di sentirsi veicoli del potere del dio anziché di quello di qualche grande multinazionale farmaceutica” (Nunn, 2006, p.145).

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